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嘉基【宣教士健康檢查】專案報名

*姓名：

性別：

男女

*所屬單位：

所屬差會或教會

聯絡電話：

*手機：

*E-mail：

*身份證號碼：

核對身分與病歷資料檔案建立用

*出生年月日：

（YYYY／MM／DD）

*是否曾經於嘉基看診：

是，曾經於嘉基就診否，不曾於嘉基就診

*預選健檢套餐：

共四種健檢套餐，每人僅限選擇一組套餐

*送出此報名表後，我的信箱會收到確認信件：

知道了，我會至信箱確認收信，並照指示辦理後續申請！

報名後請至信箱確認信件，以便後續申請作業。

驗證碼：

圖形驗證碼